(来源：新闻漫画，与文中内容无直接对应。 来源：信号新闻)当湖北的余女士因溃疡性结肠炎向人保健康申请重疾险理赔时，竟收到一条令人错愕的拒赔理由，公司声称她于“2022年确诊慢性肝炎（丙肝）”。然而，经核实，2022年3月26日这一所谓的“确诊日”，余女士并无任何相关就诊记录，整段“病史”纯属子虚乌有（详见报道：人保健康闹乌龙：子虚乌有的“慢性肝炎”成拒赔理由）。尽管该拒赔决定最终得以纠正，但这起“先拒后改”的理赔乌龙，却暴露了保险核查机制中的严重漏洞：医院系统里都不存在的记录，究竟是如何被保险公司“查”出来的？整个核查过程是否合法合规？保险公司所依据的“慢性肝炎”记录不仅医院查无实据，其信息来源也始终成谜。根据《中华人民共和国保险法》第十六条及《医疗机构病历管理规定》，保险公司虽有权在获得投保人明确授权后依法调阅医疗记录，但《个人信息保护法》同时明确规定，医疗信息属于敏感个人信息，任何处理行为都必须基于个人“单独、知情、明确”的同意。此外，《医疗机构病历管理规定》也强调，除诊疗医务人员及经授权的质控人员外，任何机构或个人不得擅自查阅病历。保险公司如因核保需要调取信息，必须出具经客户本人或其代理人同意的法定证明文件。从法律角度看，调取医疗信息属于“处理敏感个人信息”范畴，若授权不明或程序缺失，不仅保险公司涉嫌违规，医疗机构亦可能构成信息泄露。
理赔核查本应是保险公平性的守护屏障，而非激化矛盾的起点。有保险业内人士透露，客户投保时填写的个人信息，常被用于查询其就诊、购药记录，行业内部还存在某种“黑名单”机制，一旦客户在某家公司发生理赔，相关信息往往在业内流转。这种做法虽在一定程度上具有风控合理性，但在实际操作中，不少保险公司将调查工作外包给第三方机构，而部分机构为获取“有效信息”，不惜采取非法手段搜集数据，甚至从黑产链条购买信息。今年9月，上海警方披露的一起保险行业信息泄露案件便揭示出这一乱象：24名从业者因非法获取并转卖客户保单信息被查，单条医疗信息在黑市中被以数元低价贩卖，涉案总额高达80余万元。
“未如实告知”确实是保险拒赔的常见事由，但其成立的前提是“未告知事项”确属真实且对承保风险构成重要影响。保险公司以虚构病史作为/p>
类似余女士这样的“误判”并非孤例。近年来，因信息审核不严、理赔流程僵化等问题引发的保险纠纷屡见不鲜。从“未如实告知”到“虚构病史”的判定，不少投保人在维权路上步履维艰。部分保险机构在风险控制与成本管控的双重压力下，将本意为审慎核保的“从严审核”异化为“能拒则拒”的惯性操作。然而对大多数参保人而言，保险金是应对疾病与意外的“救急钱”，根本耗不起在冗长流程中的无谓周旋。这种偏离契约精神与保险初心的做法，不仅直接侵害了消费者权益，更在不断削弱保险作为社会稳定器应有的公信力。
从长远来看，保险行业的健康发展亟需各方共同努力。保险公司应建立更为严谨的核查与复核机制，从技术与制度层面杜绝“错误信息致拒赔”的现象；同时，要强化销售与理赔人员的专业培训，健全内部问责机制，从源头上避免“先拒赔再纠正”带来的信任损耗。监管部门也需进一步完善规则、加大执法力度，以严格监管倒逼保险机构规范经营。近日，国家金融监管总局发布《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》，进一步强调要强化监管引领、规范市场秩序，并严肃查处违法违规行为。据统计，2024年下半年以来，全国监管部门对保险机构及相关个人共开出罚单1247张，罚款金额高达3.78亿元，同比增长41.2%。这一数据彰显了监管的决心与力度。
保险的本质是一份基于社会共济与风险共担的契约承诺。当一份保单因“莫须有”的理由被拒赔，受损的不仅是消费者的权益，更是整个保险行业的公信力根基。唯有保险机构主动自我革新、回归保障本质，监管部门持续筑牢监管防线，消费者不断提升维权能力，才能让保险真正成为大众生活中可信赖的“稳定器”，赢得社会的长久信任。
信网评论员 陆云琦
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